Número de subvención _____________________________

Nombre legal del concesionario _______________________________________________

Nombre, título y firma del funcionario autorizado para pedir la exención
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Número de teléfono (     ) ______________________

Número de Fax (     ) ______________________

Dirección de correo electrónico ___________________________________________________________

1. Número de niños a quienes se entregan servicios

    Head Start ___________________     Early Head Start _______________

2. Número de niños que reciben servicios de transporte:

    Head Start ___________________     Early Head Start _______________

    a. Usando vehículos de propiedad del concesionario o alquilados _________

    b. Mediante servicios de transporte, contratados por el concesionario __________

    c. Mediante arreglos gratuitos para el concesionario __________

3. Número propuesto de niños que serán cubiertos por la exención:

    Head Start ___________________     Early Head Start _______________

4. Petición de exención de lo siguiente:

    _____ Requisito de uso de cinturones de seguridad infantiles (45CFR 1310.11(a))

    _____ Requisito de monitor de autobuses (45 CFR 1310.15 (c) (1))

5. La petición de la exención es para:

    ____ el concesionario     ____ La(s) agencia(s) delegada(s) siguientes: (enumérelas)


6. La justificación del concesionario para pedir una exención (adjunte un máximo de 5 páginas).

Rogamos explique detalladamente las razones, ya que cada petición será considerada por separado y las exenciones no recibirán apruebo automático.

Si pide exenciones para ambos requisitos (45 CFR 1310.11 (a): requisito de sistemas de cinturones de seguridad infantiles, y 45 CFR 1310.15 (c)(1): requisito de monitor de autobuses), debe entregar justificación para cada uno de ellos.