Este formulario está diseñado para que las mujeres embarazadas compartan información sobre ellas con el personal del consultorio dental. El formulario incluye preguntas sobre el cuidado prenatal, lo que una mujer hace para cuidarse la boca y los dientes, y sus experiencias durante el embarazo. El formulario está disponible en inglés y español.
Mujeres embarazadas: Complete este formulario sobre usted. La información que ofrezca ayudará al personal del consultorio dental a comprender y satisfacer sus necesidades. Tráigalo a su cita dental.
Mi nombre:
Mi edad:
Tengo ________ semanas de embarazo
La fecha esperada de parto es:
Mi última consulta dental fue:
- Hace 6 meses
- Hace 12 meses
- Hace más de 12 meses
- No lo recuerdo.
Recibo atención prenatal: Sí | No
Nombre del proveedor de atención prenatal y números de teléfono de su consultorio:
Hago lo siguiente para cuidar mi boca y mis dientes:
Tengo las siguientes preguntas sobre el cuidado de mi boca y mis dientes:
Durante mi embarazo, experimenté lo siguiente:
- mal aliento en la boca,
- encías inflamadas o sangrantes,
- arcadas al cepillarme los dientes,
- pérdida de dientes,
- malestar matutino (náuseas, vómitos, reflujo gástrico),
- dolor de dientes/dolor/inflamación de la cara,
- otro, por favor, especificar:
Durante este embarazo:
- fumé,
- utilicé cigarrillo electrónico,
- bebí alcohol.
Durante este embarazo, me siento mejor durante estas horas del día:
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Resource Type: Publicación
National Centers: Centro Nacional de Salud, Salud del Comportamiento y Seguridad
Audience: Familias
Última actualización: March 12, 2024